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| Seite erstellt/geändert am: 03.10.2004 | |||
Wie kann ich mit Verhaltenstherapie umgehen?
Wenn man bei Depressiven mit Rogers arbeitet, wird man selber depressiv.
Wenn körperliche Symptome vorhanden sind, muss der Depressive erst einmal zum Internisten.
Bei der unipolaren Depression ist die Verhaltenstherapie Standard, zusätzlich zu Antidepressiva. Zusätzlich kann der Depressive auch kognitiv betreut werden.
Besonders lavierte Depressionen treten häufiger auf, wenn man das erreicht hat, was man will (Karriere). Man fällt nach dem ganzen Streben und Arbeiten für das Ziel in ein regelrechtes Loch, wenn man das Ziel nun endlich erreicht hat.
Die Verhaltenstherapie sieht es so, dass das Verhalten erlernt ist: Wie und was ist erlernt und wie kann man umlernen? Wenn einer depressiv ist, hat er vielleicht mehr negative als positive Erfahrungen gemacht. Was hat er dabei gelernt und welche Muster hat er? Vor lauter negativen Erfahrungen sieht er die positiven nicht mehr und verfällt in negatives Denken und in eine Depression. Man arbeitet dann nach Beck: Wo sind positive Verstärker für die Depression?
Depressives Verhalten wird in der Verhaltenstherapie als etwas Aktives angesehen: Du verhältst dich aktiv wie ein Depressiver! Dann verhalte dich halt nicht so! Ein aktives Verhalten kann man auch lassen! Man muss dem Depressiven zu seinem depressiven Verhalten auch Alternativen anbieten.
Wenn der Patient sich entschlossen hat, sich depressiv zu verhalten, dann zieht das auch wieder bestimmte Verhaltensweisen nach sich: Verstärkung - Veränderung der Kommunikations-Formen.
Man geht prinzipiell davon aus, dass das Verhalten des Patienten Absicht ist; das ist Grundvoraussetzung bei der Verhaltenstherapie.
Ein Depressiver hat starke Selbstbeachtung und thematische Apperzeption. Das ist ein Muster, das auch wieder verlernt werden kann. Wenn es also aktiv ist, naja, mein Freund - dann lass es einfach!
Man fördert beim Depressiven die angenehmen Aktivitäten. Man lässt ihn eine Liste schreiben, was ihm Spaß macht. Alles, was für den Patient angenehm ist, wird gefördert. Man verstärkt ein Verhalten, indem man danach fragt.
Der Depressive denkt den ganzen Tag: "Ach, das wird ja eh nichts!" Dann wird natürlich auch nichts was. Aus dem Kreis muss er raus.
Dazu muss man erst einmal herausfinden, was für den Patienten angenehm ist und dann muss man das aktive Angenehme fördern. Weil der Depressive keinen Antrieb hat, sollte es was Aktives sein. Angenehm und Aktivität! Definitiv besteht ein Zusammenhang zwischen Aktivität und Stimmung. Wenn man ein halbes Jahr oder länger nichts tut, kommt man ganz klar runter.
"Wie gehe ich mit anderen um?" Im Rahmen der Verhaltenstherapie: Der Depressive entwickeln ungünstige Interaktionsstile. Er jammert andauernd, wie schlecht es ihm geht und das mag sich niemand wirklich anhören. Der Interaktionsstil des Depressiven muss daher so geändert werden, dass die anderen ihn nicht meiden.
Der Depressive kennt nur sich. Daher muss er ein normales Kommunikationsverhalten erlernen. Der Interaktionsstil ist gelernt (operantes Konditionieren) und nun wollen wir das wieder ent-lernen.
Die Uni-Therapeuten lassen zur Anamnese gerne Formulare ausfüllen. Die Formulare sind aber eigentlich gedacht zum Überprüfen des Verlaufs.
Mit Rogers verstärke ich die ganze Depression bloß.
Ungefähr 25 Verhaltenstherapie-Sitzungen sind Standard bei einer Depression.
Von der Behandlung her ändern wir die psychologischen Mediatoren, das sind Begriffe, Verhaltensweisen, Kognition, Gedankenmuster. "Äh, mir geht's so schlecht" ist ein Mediator, ein Verhaltensmuster und das muss der Patient ändern. "Ich bin immer so allein" - na dann sucht man sich halt mal ein paar Freunde!
Man führt mit dem Patienten einen sokratischen Dialog (nach Sokrates) - das ist nach Rogers "offene Fragen". "Wie fühlen Sie sich?" Der Patient soll eine Antwort geben müssen, wobei er ein wenig nachdenken muss, und keine Gelegenheit haben, nur ja oder nein zu antworten. Er muss etwas erzählen und das nennt man "sokratischer Dialog".
| Amtsarzt: Man darf aktuelle Entlastungshinweise geben. Beruhigende Versicherungen sind erlaubt, z.B. "man kann da was tun" oder "es ist eine Krankheit". |
| Amtsarzt: Jeder Heilungsprozess verläuft in Wellen. Man sagt dem Patienten, dass das eben so Phasen sind. Alles, was echt hoch puscht, kommt auch wieder runter - daher sind es Wellen. |
| Amtsarzt: Es treten Krisen auf, aber das ist normal. |
All das kann man dem Patienten sagen. Wenn der Patient in seinem Tief akzeptieren kann, dass das halt nur ne Phase ist, kommt er auch schneller wieder raus. Man kann ihm sagen, dass es seine organische Grundlage hat (Hormone, Stoffwechsel), weil der Patient meint sonst, er hat echt einen an der Waffel.
Der Depressive meint, er kriegt nichts auf die Reihe. Er soll daher jede einzelne Stunde aufschreiben, was er getan hat! Dann sieht man, dass auch mal was Schönes oder Sinnvolles dabei ist. Der Patient empfindet nämlich, dass alles schlecht ist und das stimmt nicht. Die Bestandsaufnahme soll so kniefieselig wie möglich sein.
Was von all dem Aufgeschriebenen ist jetzt was Positives? Es muss zu einer Form der Bewertung kommen gegen die thematische Apperzeption: Man macht ein + oder ein - in das Feld, ob einem die Stunde gefallen hat oder nicht. Wie habe ich das empfunden?
Es gibt Typ-A-Aktivitäten, das sind solche, die ein Nichtneurotiker als "neutral" einstuft: Naja, das muss man halt machen. Typ-B-Aktivitäten sind solche Sachen, auf die man sich freut, was man also echt gern macht. Man sollte da ein vernünftiges Maß haben. Der Depressive hat da natürlich bloß Typ-A. Sobald er ein + drin hat, freut sich der Therapeut und fragt nach, lässt sich das erzählen und verstärkt es damit. Das trainiert auch die normale Kommunikation, denn der Patient lernt Positives zu erzählen. Es ist dabei völlig egal, was der Patient als angenehm empfindet, Hauptsache ist, dass er überhaupt etwas Angenehmes empfindet.
Die ausgefüllten Formulare und Blätter soll der Therapeut ordnen und ablegen. Der Patient sieht dann, dass der Therapeut es schriftlich hat und er ihn gar nicht anlügen braucht.
Wenn man mit Verhaltenstherapie angefangen hat, kann man dann freilich später auch zu Rogers wechseln.
Das Ziel ist: positive Aktivitäten verstärken.
Der Patient kommt und gibt mir die Liste, ich kopier sie, leg sie ab und nun les ich ihm die Liste vor, natürlich nur das Positive - das ist alles. Wenn man das so durchzieht, hat er meistens am Ende der Woche mehr + als am Anfang. Da hat der Patient das Gefühl, er kann was, und er spielt das Spiel mit. Sobald er dann mehr + als - hat, können wir was anderes mit ihm machen (intermittierende Verstärker).
Stichwort: Selbstbeobachtung
| Amtsarzt: Was ist ein Verstärker? Das kriegen wir mit der Liste raus. |
Der Patient muss sehen: Es gibt positive und negative Sachen - es gibt beides - nicht nur Katastrophen. Das muss er lernen, denn der Depressive weiß das nicht.
Je mehr er tut, desto besser fühlt er sich. Das muss er aber selber raus finden, das darf man ihm nicht sagen. Hat er das erkannt, hören wir auf mit der Verstärkung.
Es gibt trotz allem Sachen, die nur ein Minus kriegen. Das sind Depressions-fördernde Sachen. Der Patient sollte diese Sachen nach Möglichkeit lassen. Das muss er aber auch selber merken. Das ist zwar Vermeidung, aber so lang es sich nicht ausbreitet, ist es in Ordnung.
"Wenn ich was mach, geht es mir gut." Sobald er das weiß, soll er eine Liste dieser positiven Verstärker machen (aber auch der negativen). Die soll er aufheben. Da kann er dann in einem halben Jahr nachschauen, was ihm geholfen hat. Dann weiß er es wieder und kann diese Dinge wieder machen, etwa um sich aus einem erneuten Tief zu holen.
Interaktionsmuster verändern: Der Patient soll sozial sicher werden! Kontaktverhalten, Kommunikationsfertigkeiten, Partnerschaften.
Verhaltensbeobachtung: Wie gehe ich um? Was sind meine Lieblingssätze (am Telefon)? Rollenspiele!
| Amtsarzt: Einbeziehung der Umwelt (Partner |
Wie gehe ich mit Problemen um?
Selbstsicherheitstraining:
Wie setze ich mich durch?
Wie sage ich "nein"?
Wie teile ich meine Wünsche mit?
Gruppentherapie: Es ist eine normale Gruppe und ein Depressiver. Da zieht er mit und es haut ganz gut hin. Situationen sollen nachgespielt werden. Es reicht nicht, wenn der Patient nur sagt: "Ja, ich weiß schon, ich hätt xyz machen sollen." Nein, er muss es auch spielen: Vielleicht erst mal mit Puppen (nach Pearls) und dann spielen wir echt (der Therapeut spielt vielleicht die Schwiegermutter). Man muss die phobischen Objekte heraus finden und sich ihnen dann schrittweise annähern.
Der Depressive hat das Gefühl
- keiner versteht mich
- keiner liebt mich
- keiner ist für mich da
"Was meinen Sie denn da damit?" "Was soll sich denn konkret daran ändern?" Man soll sich das anhören und herausfinden: Weiß der überhaupt, was los ist? Passt seine nonverbale Haltung zu dem, was er sagt? Wenn der Patient was will, muss er konkret sagen, was los ist.
In der Verhaltenstherapie geht es um Kleinigkeiten: Diese Fliege an der Wand passt mir nicht!
Der Patient muss sich gemeinsam mit dem Therapeut trauen, sich zu äußern. Der Therapeut soll sich die Punkte und Kleinigkeiten raus suchen und daran arbeiten: Was ist Fakt?
Beck: Depressive haben ein unreifes Denken, es ist nicht differenziert. Das ist sehr pubertär. Man muss das in ein reifes, differenziertes Denken überführen. Pubertär ist:
- Übergeneralisierung
- selektive Abstraktion
- schwarz-weiß-Denken
Der Patient muss selber erkennen, was er sich mit dem negativen Denken antut. Er muss merken, dass er sich selber weh tut. Wenn er das merkt, wird er es auch ändern.
Situationsbeschreibung, zur Situation sind Emotionen da: Welche Assoziationen hab ich denn?
Situation: Ich bin allein.
Assoziation: "Endlich sturmfreie Bude!" oder "ich bin ja so einsam!"
Der Patient soll anhand des Formulars erkennen, dass da zwar ein Ereignis ist, aber dass man da echt keinen solchen Elefanten draus machen muss. Auch Ellis passt dazu: dirty dozent.
Wenn also der Tagesplan schon durch ist, dann kann der Patient das Formular 4 ausfüllen.
Für einen Depressiven ist es beruhigend zu wissen, dass bestimmte Geschehnisse ein bestimmtes Verhalten bewirken und dass er das schriftlich darstellen kann: Dann kann er die Muster erkennen. Dieses kann er dann mit rationaleren Gedanken angehen und sich fragen: "Was könnte man denn dann dazu denken?"
Für leichtere Fälle sollte es reichen, eine Woche lang die 3 Spalten von Formular 4 auszufüllen. Die schweren Fälle sind eh in der Klinik.
Wenn der Patient seinen Kram aufschreibt, dann kann er seine Gedanken ablegen und braucht keine Angst haben, dass er sie vergisst. Aber momentan ist es wenigstens weg. Auf dem Papier kriegt es auch eine Form: Der Kopf wird freier. Vielleicht soll der Patient auch Tagebuch schreiben, oder einen Brief an jemanden, den er dann aber nicht abschickt.
Die Verhaltenstherapie lebt von Alternativen: Was kann man sonst noch denken? Wenn der Patient das weiß, kann er sagen: Ich muss das jetzt nicht denken, sondern lieber dieses.
Therapeut: "Wir haben erkannt, dass xyz" zum Patienten: "Kann ich das so formulieren?" Im Grund soll es der Patient diktieren. Wenn er dann wieder sein Tief hat, soll er das durchlesen.
Es dauert ca. 3 Monate mit diesem Spiel, dass der Patient da aus der Depression raus kommt. Der Patient fällt immer wieder in die Depression, wenn ein Problem kommt. Wenn er aber weiß, wie er da raus kommt, hat er ein Instrument. Viele Patienten sagen: "Was soll ich denn konkret machen?" Er kann eine Liste machen, da hat er wenigstens was, was er machen kann!
| Amtsarzt: Endogene Depressionen behandeln wir nur begleitend. |
Zuerst muss der Patient zum Arzt, wenn er organische Symptome hat (Schilddrüsenüberfunktion, auch manche Medikamente können Panikattacken auslösen). Bei einer Panikattacke hat der Patient innerhalb kürzester Zeit starke körperliche Symptome. Der Patient ist völlig neben sich, alles ist durcheinander und stellt für ihn eine akute Bedrohung dar. Am Herzklopfen stirbt man aber nicht, das weiß der Patient, aber er fühlt sich immer lebensbedroht. "Die Beine geben mir nach" - er beschreibt nicht richtig zuzuordnende Symptome. Wenn der Patient eine Panikattacke hat, geht er immer raus. Er hat auch einen "sicheren Ort". Daher gehört Panikattacke und Agoraphobie zusammen.
Panikattacken sind etwas demonstrativ. Es ist eine erlernte Verhaltensweise. Eine Panikattacke merkt man sich. Hatte man mal eine irgendwo, vermeidet man diesen Platz. Daher hat man die Agoraphobie und die breitet sich u.U. ganz schön aus (Formular 6). Das gibt dann so komische Schlussfolgerungen: Eine Dame geht nicht zum Frisör, denn mit den ganzen Wicklern kann sie ja nicht fliehen, sollte etwas sein. Es geht bei diesen Patienten auch oft ohne Begleitung gar nichts mehr, weil sie Angst haben, alleine zu sein.
Agoraphobie ist eine sehr unbestimmte Angst. Wenn Hilfe zur Verfügung stehen könnte, ist der Patient beruhigt, ansonsten hat er Angst. Sicherheitssignale: Handy, Entspannungsformeln: "Was man sich sagen muss." Der Patient braucht im Fall einer Attacke irgendwas, woran er sich klammern kann. Die Patienten haben ein wenig hypochondrische Tendenzen: "Meine Herzfrequenz ist bestimmt auf 140!" Der Patient hört daraufhin nur noch auf sein Herz. Kaum stellt er fest, dass es ein bisschen schlägt, schon meint er, es bahnt sich eine Panikattacke an. Die kriegt er dann auch gleich. Man muss den Patienten da schrittweise runter bringen.
Die Prognose ist sehr ungünstig, Stichwort: sekundärer Krankheitsgewinn. Daher ist Selbstbehauptungstraining angebracht. Der Patient empfindet die Panik, daher besteht eine Alkohol- und Medikamenten-Abusus-Gefahr. Wenn der Patient nicht abhängig ist, machen wir was, ansonsten nicht.
Positive Rückkopplung zwischen körperlichen und psychischen Symptomen sind Verstärker, d.h. das Herzklopfen macht die Panikattacke und bei einer Panikattacke kriegt man Herzklopfen. So schraubt sich das hoch.
Mit jüngeren Patienten, die ein wenig nachdenken, kann man gut arbeiten.
Jede Panikattacke fängt an mit subjektiv wahrgenommenen Veränderungen. Der Patient denkt sich: "Was macht denn mein Puls?" und schon geht es los. Kleine Veränderungen werden sofort mit Gefahr assoziiert und das ist erlernt.
Übrigens: Die Patienten sind empfänglich für Placebos!
Assoziationen (nach C.G.Jung): Der Patient hat sehr schnell solche Wörter wie Blut und Krankenhaus im Kopf und schon kriegt er wieder eine Panikattacke.
Die Panikattacke kann auf 2 Arten beendet werden:
1) Der Patient tut etwas, z.B. autogenes Training
2) Der Körper spielt nur bedingt mit und dann ist wieder Ruhe.
Die Panikattacke beendet sich von alleine.
Subjektiv ist für den Patienten die einzige Hoffnung im Außen. Er meint, er braucht jemanden anderes. Der Therapeut muss ihn kognitiv aus dieser Krankenrolle weg bringen. Die Idee im Hintergrund ist: Der Patient hat bestimmte Rituale um mit der Panikattacke fertig zu werden. Wenn das Ritual Kaffee trinken oder Rauchen ist, ist das nicht geeignet, weil die Attacke dadurch verstärkt wird.
Agoraphobie hat 2 Faktoren:
1) klassische und
2) operante Konditionierung
klassische Konditionierung: Der Patient hatte eine Panikattacke beim Lidl, also geht er da nicht mehr hin. Dazu kommt: "Ich bekomme keine Panikattacke mehr, wenn ich nicht mehr zum Lidl gehe und drum schau ich mir schon gar nicht mehr erst das Schild vom Lidl an." Es breitet sich aus und er traut sich dann auch nicht mehr zur Norma. Irgendwann traut er sich überhaupt nirgendswo mehr hin.
Formular 7: Problemanalyse.
Welche Bewältigungsstrategien sind vorhanden? Was tut denn der Patient? Welche Hilfe suchende Verhalten hat er? Das alles soll man in der Anamnese ausfüllen. Man kann hier mit Anfalls-Tagebüchern arbeiten (Formular 8).
Formular 9: Kognitive Therapie und Selbsteinschätzung
Ängste sind immer was Unbestimmtes. Man muss das für den Patienten klar darstellen. Das Kind hat dann einen Namen.
Bei einer Panikattacke kommt es drauf an, dass man den Patient mit seinen körperlichen Symptomen konfrontiert. Er muss das Herzklopfen aushalten! Drei Viertel der Patienten halten das aus, die anderen brechen hier die Therapie ab. Sie haben eben zu viel sekundären Krankheitsgewinn. Vielleicht kommen sie nach 2 Jahren wieder, wenn es ihnen noch schlechter geht.
Die Patienten empfinden ihre Symptome wesentlich schlimmer als sie wirklich sind. Es ist gut, ihnen mit ein paar Fremdwörtern zu erklären, dass das gar nicht schlimm ist, was sie da haben.
Panikattacken-Patienten haben eher einen niedrigen Blutdruck. Sobald der Puls etwas schneller wird, kriegen sie Angst, es sei was Schlimmes. Das ist die Interpretation, die der Patient gelernt hat und da muss er umlernen.
Man muss das immer wieder wiederholen, dass es nicht schlimm ist, bis es der Patient selber sagt. Es soll durch diese Nerverei nur fest in den Patienten-Kopf, damit sich der Patient das echt merkt und umlernt.
Der Patient hat keinen Dachschaden: Es ist nachvollziehbar, was er hat. Es ist erlernt und konditioniert. Das muss er kapieren um zu begreifen, dass es keine Gefahr ist.
Zuerst erklärt man den ganzen Teufelskreis anhand des Blutdrucks (steigt der Blutdruck, macht das Angst - hat man Angst, steigt der Blutdruck). Dann erklärt man dasselbe mit der Atemnot. Wenn der Patient dann beim Schwindligwerden sagt: "Weiß ich doch schon, schon wieder das!", dann sagt der Therapeut: "Erklären Sie es mal!" Wenn der Patient das dann erklärt, behält er es besser im Kopf.
Der Patient soll sein Symptom aushalten und das ist die Konfrontation. Wenn er es dann endlich selber wiederholt, macht man ein
| Amtsarzt: Verhaltens-Experiment |
Wir wissen, wenn er zum Lidl rein geht, steigt der Blutdruck. Also soll der Patient nun mal zum Lidl rein gehen und das, was wir theoretisch erkannt haben, wird jetzt mal praktisch durchgesetzt. Der Therapeut geht dabei mit (!) oder der Therapeut gibt dem Patienten zumindest eine Begleitung an, z.B. den Ehepartner oder die beste Freundin. Der Puls wird ansteigen und der Patient kann das auch fühlen. Man kann nun Experimente machen: raus gehen - Puls runter, rein gehen - Puls rauf, wieder raus gehen - Puls runter, usw. Der Patient wird sehen: das geht! Der Patient fragt sich dann: "Was hat mir eigentlich der Lidl getan, warum ist das denn so?" Nun kann man mit Rogers arbeiten.
Die harte Variante für den Patienten: Er soll seinen Puls fühlen. Er soll nun jeden Tag zum Lidl rein. Montags fängt er an und siehe da: Am Freitag ist der Puls gar nicht mehr so hoch! Dann kapiert er es. Nun soll er mit der Atemnot weiter machen. Er soll 10 Kniebeugen machen, bis er Atemnot kriegt und dann schnallt er, dass er deswegen nicht gleich umfällt. Wiederholen - wiederholen - wiederholen! Noch mal erklären, wiederholen. So lange, bis der Patient das nicht mehr hören kann!
Bei zusätzlicher Agoraphobie muss man eine Art Flooding machen. D.h. der Patient hat den Teufelskreis kapiert. Er weiß, dass er nicht tot umfällt und nun muss er konkret dort hin gehen, wo er am meisten Angst hat. Der Patient soll die Angst-Orte bepunkten von 1 bis 10. Nun muss er jeden Tag so lang irgendwo hin gehen, bis er täglich insgesamt 120 Punkte zusammen hat. An den 5 Tagen muss er sich mit diesen Ängsten konfrontieren. Der Therapeut geht da mit, zumindest ein Co-Therapeut, z.B. der instruierte Ehemann.
Beim Flooding muss einer mit gehen, weil jeder Patient da in eine Fluchttendenz rein kommt und da braucht der Patient einen Tritt in den Hintern, dass er eben nicht davon läuft, sondern sich der Angst stellt. Das Dulden einer Fluchttendenz ist ein eindeutiger Kunstfehler! Er darf auf keinen Fall ausweichen und muss das Flooding durchziehen, sonst konditioniert man nur das Fluchtverhalten.
Dann braucht der Patient unbedingt 3-4 Tage Ruhe, weil er ist echt fertig. Danach soll er noch mal 5 Tage mit 120 Punkte täglich machen und dann ist es rum.
Weil der Patient im Allgemeinen unter seiner Phobie wirklich schlimm leidet, macht er das mit. Er muss aber für das Flooding körperlich fit sein (EKG).
Dieses Flooding geht auch mit mehreren Ängsten, aber alle Angstobjekte müssen im Flooding drin sein, also: Lidl gehen, Spinne anfassen, Hund streicheln...
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